Энергосайт

___________________________________________________________
наименование организации

Бланк переключений № _______

«_____»___________________20_____г.

Наименование электроустановок _________________________________________________
                                                                                              РП, РУ, КЛ
______________________________________________________________________________

Поручается (кому): _____________________________________________________________
                                               должность, фамилия, инициалы, группа по электробезопасности
______________________________________________________________________________

Начало: ___________ час ___________ мин.       Конец: ___________ час ___________ мин.

Задание на переключения: _______________________________________________________

______________________________________________________________________________

Отдельные указания: ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Задание выдал (переключения разрешил): Дата ___________________ Время _________

Должность ___________________ Ф.И.О. __________________ Подпись _____________

Переключения производит:            ____________________ / _____________________ /
            Подпись                                              Ф.И.О.

Контролирует:                                 ____________________ / _____________________ /
                                   Подпись                                              Ф.И.О.